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医療問題(その10)(前立腺関連:急激に前立腺がんの患者が増えたのはなぜ?、70歳で前立腺がん発覚!治療する?しない?、前立腺肥大の治療は勃起障害や男性型脱毛症にも影響が) [社会]

医療問題については、10月23日に取上げたが、今日は、(その10)(前立腺関連:急激に前立腺がんの患者が増えたのはなぜ?、70歳で前立腺がん発覚!治療する?しない?、前立腺肥大の治療は勃起障害や男性型脱毛症にも影響が) である。

先ずは、医師兼マンガ家の近藤 慎太郎氏が11月1日付け日経ビジネスオンラインに寄稿した「急激に前立腺がんの患者が増えたのはなぜ? PSA検診で前立腺がんが発覚したあなたに送る」を紹介しよう(▽は小見出し)。
・肺がん、胃がんに続き、今回は前立腺と前立腺がんについて解説します。 「その話は興味がある!」という人も多いのではないでしょうか。脳や心臓、肺、肝臓、腎臓……人体に不要な臓器は一つとしてありませんが、中でも前立腺は、男性のアイデンティティーに密接に関わるので、とりわけ高い関心を持たれます。
・また近年、前立腺がんの患者数は、尋常ではない勢いで増加をしています。男性読者にとっては決して他人事ではないはずです。この先1~2年の間に、大腸がんを抜くことは確実と考えられています。 そんな前立腺がんですから、皆さんの周囲にも罹患した人がいるはずです。そして前立腺がんの発覚は、もしかすると次のような経緯だったのではないでしょうか。 「PSA検診を受けて、早期の前立腺がんが見つかり、幸い手術で完治した」
・ここでまず、「PSA」について説明します。PSAとは、「腫瘍マーカー」の1種です。体内にがんができると、がん自体か、もしくは体ががんに反応して特定の物質を作り出すことがあります。これを腫瘍マーカーと言います。 採血をして腫瘍マーカーが上昇していれば、体内のどこかにがんがある可能性が高まります。採血だけでがんの有無をチェックできるのであれば、体の負担も少なく、費用も抑えられるので、こんなに素晴らしいことはありません。
・しかし残念ながら、早期がんの段階で確実に上昇する腫瘍マーカーはほとんどありません。大抵は上昇するとしても進行がんになってからなので、早期のがんの発見目的ではあまり使えません。しかし、ほぼ唯一の例外が前立腺がんに対するPSAなのです。 PSAは、早期の前立腺がんでも上昇することが多いため、検診の項目としても使用することができるのです。
・そのため「PSA検診を受けて早期の前立腺がんが見つかり、手術で完治した」のであれば、「早期発見・早期治療」の理念を代表する素晴らしい経緯だと言うことができます。 しかし、実はここには多くの人が簡単にはまってしまう、とても分かりにくい落とし穴があるのです。
▽前立腺がんを疑われたらどうすればいい?
・一見、何の文句もないような経緯なのに、一つひとつ丁寧に検討していくと、決して手放しで称賛することができない事情があるのです。 そもそも、1ページ目のグラフを見ても分かるように、前立腺がんの患者数は急激に増加しています。これはあまりにも不自然です。日本の男性は、この十数年間のうちに「今までなかった何らかのリスク」にさらされて、急激に前立腺がんにかかるようになってしまったのでしょうか。 もちろん、そんなことはありません。こういった急激な変化の背景には大体、何らかの事情が潜んでいます。
・では、順を追って詳しく解説していきましょう。 ↓の図を見ると分かるように、前立腺は陰茎の根本にあって栗の実ぐらいの大きさです。 男性にしかない臓器で、精液の一部を作っています。肺や大腸など、大きな臓器にがんができるのはイメージしやすいのですが、こんな小さな臓器にがんができて、さらには患者数が急増していると言われると何だか不思議な気がします。
・前立腺がんのリスク因子としては、食生活の欧米化(動物性脂肪の摂取と、緑黄色野菜と大豆製品の摂取が少なくなったこと )、肥満、加齢、遺伝的要因などが挙げられます。 加齢と遺伝はおおむね、どのがんにも当てはまることなのですが、前立腺がんの場合は特に遺伝の影響が強いようで、近親者が罹患している場合には注意が必要です。
・以前は早期の前立腺がんを見つける手軽で有効な手立てはありませんでした。しかしPSAが登場してから状況が一変しました。早期の前立腺がんがバンバンと見つかるようになったのです。 では、PSA検診で前立腺がんが疑われたらどうすればいいのでしょうか。マンガで詳しく解説します。
▽治療すべきか否かは、状況による
・誤解のないように強調しておきますが、PSA検診が全く無効というわけではありません。PSA検診で早期がんが見つかって、治療によって死亡を避けられた人も、中にはいます。 ただ大事なことは、前立腺がんが見つかったからと言って、一律にすべて治療が必要になるというわけではない、ということです。特に非常に高齢の人の場合、何も治療せずに経過観察することも容認されるでしょう。
・次回に詳しく解説しますが、治療には様々な合併症がつきものです。治療の必要性と合併症のリスクを天秤にかけて、発見された前立腺がんが、寿命に影響するのかどうかを慎重に見極める必要があるのです。  また、たとえPSA検診が悪性度の低いラテントがんをたくさん見つけてしまうのだとしても、前立腺がんは放っておいていいということにもなりません。
・PSA検診に何らかの問題があるのであれば、医療者にとっての次なる重要な課題は「悪性度の高い一部の前立腺がんだけを見つける検査方法を確立すること」なのです。 繰り返しますが、前立腺がんは男性が患うがんの中でも特に多いものになろうとしています。日本の医療財政が破綻する前に何らかの道筋がつくことを願ってやみません。 前立腺がんが発覚したらどうするか。次回は治療方法と治療による合併症などについて説明したいと思います。
http://business.nikkeibp.co.jp/atcl/report/16/091200163/103100007/?P=1 

次に、上記の続きを 11月8日付け「70歳で前立腺がん発覚!治療する?しない? 治療法は多岐に渡り、患者が自分で選ぶのもひと苦労」を紹介しよう(▽は小見出し)。
・前回(『急激に前立腺がんの患者が増えるのはなぜ?』)は、前立腺がんとそれを見つけるためのPSA検診について解説しました。 前立腺がんは検診も治療もなかなか奥が深いので、今回はもう少し掘り下げながら解説します。
・PSA検診は、前立腺がんを見つけるためには非常に有用な方法です。けれど、がんがゆっくりと育っている間に寿命を迎えてしまうような「ラテントがん」を多数見つけている可能性があります。 実際に、ほかの原因で亡くなった人を病理解剖したところ、その60~70%に、寿命に影響しなかった前立腺がんがあったと報告されています。それだけ、前立腺がんには悪性度が低めのものが多いということです。
・さらに早期の前立腺がんを「手術するグループ」と「治療せずに経過観察するグループ」にランダムに分けて20年間経過を追ったところ、両グループで前立腺がんの死亡率には、統計学的な差がなかったという、かなり衝撃的な報告が臨床医学の世界で、最高峰の雑誌から発表されました。
・日本人全体にかかる医療費は年々増加し続けていて、その財源をどう確保するかが深刻な社会問題になっています。頻繁な受診や検査、重複処方など、適正化すべき過剰医療は世の中に散見されます。 それらと同列とまでは言いませんが、仮に寿命に影響しないようながんをたくさん見つけて治療している側面があるのだとすれば、当然、その必要性については再評価する余地があるはずです。 しかし、これは一筋縄ではいかない難しい問題です。
▽70歳で前立腺がんが見つかったら?
・いくら悪性度が低めと言ってもがんはがん。がんであると指摘された本人にしてみれば、「せっかく見つかったのなら治してすっきりさせたい」と思うのが心情ではないでしょうか。 例えば70歳の男性に前立腺がんが見つかった場合、担当医から「おそらく20年後でも問題ないから様子を見ましょう」と言われたらどう感じるでしょうか。「もしかすると、90歳でも元気でいるかもしれない…。それならむしろ、まだ若くて体力のあるうちに治療しておこう!」と思っても、全くおかしくありません。
・早期がんを簡便に見つけるPSA検診があって、それに対する治療法があり、それらはきちんと保険適用になっています。これだけお膳立てが揃っている現状で、「それなら私は経過観察で結構です」と言い切れる人は少数派でしょう。
・医師の立場から考えても、「20年間大丈夫です!」と保証するわけにはいかないので、すべてを納得したうえで、患者さんが治療を希望するのであれば、断る理由はどこにもありません。 医療の現場に限って言えば、ラテントがんを治療しても、どこからも苦情は出ないのです。この問題を現場の自助努力でなんとかしようとしても非常に難しいはずです。
▽前立腺がん、治療の選択肢は多岐に渡る
・さらに言えば、実はこうした問題は、前立腺がんに限ったことではありません。本連載でも既に解説しましたが、肺がんのCT検診も、悪性度の低いがんを見つけている可能性が指摘されているのです。 ほかに厚生労働省が認める検診対象のがん(胃がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がん)にも、前立腺がんほどの頻度ではないにせよ、本質的に同様の可能性が潜んでいます。
・この先も、画像検査を含めた医療の技術が進歩するほど、小さくて、良性と悪性の境目(グレーゾーン)の病変が見つかりやすくなるのは、間違いありません。その取り扱いをどうするのか。すべて治療するのか、経過観察して慎重に様子を見るのか、医療経済も含めたマクロな視点から議論する必要があるのです。
・こうした状況を踏まえたうえで、話を前立腺がんに戻しましょう。 前立腺がんが見つかって、治療を選択したとします。実はここから先も事情はそう単純ではありません。というのも、治療の選択肢が、非常に多岐にわたっているためです。
・早期~中期の前立腺がんであれば、「外科的手術」「放射線療法」「ホルモン療法」が、進行癌であれば「抗がん剤治療」が選択肢として上がります。しかも外科手術では「一般的な手術」と最近話題の「ロボット手術」(後ほど解説します)に、放射線療法は外から放射線を当てる「外照射」と小線源を体内に埋め込む「組織内照射」の選択肢があります。 さらに、エビデンス(科学的な証拠)はまだ乏しいですが、「高密度焦点超音波療法(HIFU)」「凍結療法」「粒子線治療(陽子線、重粒子線)」といった選択肢もある。
・一体、なぜこんなに複雑な状況になっているかというと、やはり悪性度が低いという前立腺がんの特徴が色濃く影響しているのです。 そもそも早期がんであれば、20年間無治療で経過観察しても死亡率に差がつきにくいのです。ならば、治療法Aと治療法Bのどちらがいいかを比べてみようと思っても、当然、死亡率に差が出ることはありません。結局、どの治療方法が、どの程度良いということがはっきりせず、差別化できないため、様々な治療法が乱立しているのです。
・今後も、「どの患者に、どの方法をどう組み合わせるか」というベストミックスを決めるのは至難の業でしょう。 そしてもう一つ、重要な問題が残っています。それは治療による合併症がどうなのかということです。
▽治療によっては排尿障害や勃起障害も!
・上の図を見ると分かる通り、前立腺は尿道をぐるりと囲んでおり、肛門や陰茎とも近接しています。治療によって周辺の臓器に影響が及び、排尿障害や排便障害、勃起障害など、各人のQOL(Quality of life=生活の質)に直結する合併症が起こる可能性もあるのです。  ここからマンガで解説します。
http://business.nikkeibp.co.jp/atcl/report/16/091200163/103100008/?P=1

第三に、上記の続きを11月15日付け「前立腺肥大、薬の選び方次第では射精障害に? 前立腺肥大の治療は勃起障害や男性型脱毛症にも影響が」を紹介しよう(▽は小見出し)。
・この連載では過去2回ほど、男性のがんの中でも患者数が非常に多い前立腺がんについて解説してきました。この前立腺がんには負けず劣らずの身近な病気なのが、前立腺肥大でしょう。 どれぐらい身近かというと、40歳代で2%、50歳代で2%、60歳代で6%、70歳代で12%の人が、前立腺肥大を持っていると推測されています。年齢を重ねると徐々に患者数が増えることから分かるように、前立腺肥大は年齢とともに進行していく病気です。
・上の図の通り、前立腺は尿道をグルリと取り囲んでいます。前立腺が肥大すると、尿道が圧迫されて尿の出が悪くなってしまいます。 「最近、尿のキレがいまいち」「就寝中にトイレに行きたくて起きてしまう」――。こんな症状がある場合は、前立腺肥大の可能性があります。
・前立腺肥大は、原則的に命に関わる病気ではありません。病状が本当に進行して尿がほとんど出なくなってしまえば、重い尿路感染症や腎不全を引き起こす可能性もありますが、通常はそこまで放置することはないはずです(ただし高齢で、意思の疎通が困難な人は尿量に留意が必要です)。
・また「前立腺肥大」と「前立腺がん」は、いかにも関係があるように見えますが、原則的に別の疾患で、前立腺肥大が前立腺がんのリスクを上げるわけもありません。むしろ、エビデンス(科学的な証拠)はないものの、前立腺肥大がある人には前立腺がんが少ないという印象を持っている泌尿器科医が多いようです。
・ただし症状が似ているので、どうせ前立腺肥大だろうと思っていたら前立腺がんだったというケースは十分にあり得ます。排尿に不安がある場合は、安易に自分で判断せず、医療機関を受診することが大切です。  純粋な前立腺肥大で死亡することはまずありませんが、排尿障害があったり、そのために睡眠が十分に取れなかったりすれば、QOL(Quality of life=生活の質)が著しく低下してしまいます。自分が罹患する可能性が高い病気だからこそ、やはりうまく遠ざける工夫が必要なのです。
▽性行為と前立腺肥大の関係は?
・何が前立腺肥大を引き起こす原因なのかは、まだはっきりと分かっていません。ただ、肥満や高血圧、高血糖、脂質異常症といった「メタボリックシンドローム」に合併しやすいことが分かっています。 また男性ホルモンであるテストステロンは、前立腺肥大のリスク因子になります。テストステロンは、少なすぎるとED(勃起障害)や筋力低下、メタボリックシンドローム、うつ病などのリスクが上昇し、多すぎると前立腺肥大、AGA(男性型脱毛症)のリスクが上昇するという、なかなか一筋縄ではいかないホルモン。 ちなみに性行為が前立腺肥大のリスクになったり、悪化させたりすることは証明されていないのでご安心ください。
・こうしたリスク因子がある一方で、野菜や穀物、大豆などに多く含まれるイソフラボン、β-カロ テン、ビタミンC、ルテインなどは前立腺肥大を抑えるとも言われています。ノコギリヤシもいいという説がありますが、それについては有効であるという報告と、無効であるという報告が同じくらいあって、現段階では判定は保留されています。
▽ED治療薬としても使われる前立腺大の治療薬
・では前立腺肥大があるかどうかは、どんな検査でチェックするのでしょうか。 前立腺がんの腫瘍マーカーであるPSAは前立腺肥大でも上昇します。前立腺がんだと上がり続け、前立腺肥大だと高止まりするイメージです。病状を知るには良い判断材料になりますが、たとえばAGA(男性型脱毛症)の治療中の場合などは、薬剤の影響で、PSAが本来よりも低く測定されてしまうことがあるので注意が必要です。
・前立腺が肥大していないか、形がデコボコしておかしくないかを調べるには、超音波検査(エコー)が有用です。CT、MRIも有用ですが、エコーの方がより簡便で安価に施行できます。 エコーは膀胱に尿が貯留した状態で行った方が観察しやすいので、検査前にトイレに行かないようにしてください。
・前立腺肥大の治療方法は、前立腺がんと同様、もしくはそれ以上に多岐にわたっています。 特に手術療法は何と15種類以上の選択肢があり、フローチャートのような形で最適解を示すのは、はなはだ困難です。前立腺がんの治療と同じように、「これがベスト!」という決め手に欠けることが、乱立を招いている可能性もあります。 原則的には個々のケースに合わせて治療法を選択すべきですが、実際には治療を行う医療施設がどの機器を使うのか、またどの治療法が得意なのかによって決まるでしょう。
▽前立腺肥大の治療薬がEDにも影響?
・通常は、早期の前立腺肥大であれば薬物療法が選択されます。第一選択薬としてまず処方されることが多い「α1遮断薬」、効果が不十分な時に追加される「PDE5阻害薬」や「5α還元酵素阻害薬」、最近は処方頻度が減っていますが「抗アンドロゲン薬」などもあります。
・この中で、PDE5阻害薬はもともとED(勃起障害)の治療薬として開発されたもの。前立腺肥大にも効果があることが分かったため、ほぼ同成分ながら別名で販売されています(PDE5阻害薬に付いては、次回に解説します)。
・また、5α還元酵素阻害薬もなかなか興味深い薬です。 簡単に言うと、この薬はテストステロンの作用を抑える効果を持っています。テストステロンは前立腺肥大やAGA(男性型脱毛症)のリスクを上げると前述しましたが、この薬がそれを抑えることによって、前立腺肥大の治療だけでなく、発毛効果まで期待できるのです。実際に、こちらの薬も別名でAGA治療薬として販売されています。 ただし良いことばかりではなく、テストステロンを抑える反作用として、乳房が大きくなったり、乳首の腫れや痛みが出たりするケースが報告されています。
▽治療薬によっては射精障害も!?
・現状ではEDやAGAの治療は保険適用外なので、「先生、前立腺肥大ってことにして保険で薬を出してくれませんか?」という人もまれにいますが、もちろんそんなことはできません。厚生労働省もそんな可能性は重々承知しており、これらの薬を保険適用で出す時には、本当に前立腺肥大かしっかりとした診断した根拠を提出することが求められます。
・そして重要な注意点です。PDE5阻害薬を除いて、どの薬を選択した場合でも、多かれ少なかれ性機能に影響が出てきます。下の表を参照してください。 このうち「射精障害」というのは、精液が陰茎の外ではなく、膀胱の方に逆に出てしまうことです。健康上の影響はありませんが、気になる場合は薬を変更して対処します。
http://business.nikkeibp.co.jp/atcl/report/16/091200163/103100009/?P=1

第一の記事で、 『近年、前立腺がんの患者数は、尋常ではない勢いで増加をしています。男性読者にとっては決して他人事ではないはずです。この先1~2年の間に、大腸がんを抜くことは確実と考えられています』、 『PSAが登場してから状況が一変しました。早期の前立腺がんがバンバンと見つかるようになったのです』、などの指摘はなるほどと納得させられる。
第二の記事で、 『前立腺がんには悪性度が低めのものが多いということです。 さらに早期の前立腺がんを「手術するグループ」と「治療せずに経過観察するグループ」にランダムに分けて20年間経過を追ったところ、両グループで前立腺がんの死亡率には、統計学的な差がなかったという、かなり衝撃的な報告が臨床医学の世界で、最高峰の雑誌から発表されました』、 『70歳で前立腺がんが見つかったら?』、などの指摘にはついては、確かに 『一筋縄ではいかない難しい問題』、のようだ。
第三の記事で、 『現状ではEDやAGAの治療は保険適用外なので、「先生、前立腺肥大ってことにして保険で薬を出してくれませんか?」という人もまれにいますが、もちろんそんなことはできません。厚生労働省もそんな可能性は重々承知しており、これらの薬を保険適用で出す時には、本当に前立腺肥大かしっかりとした診断した根拠を提出することが求められます』、というので、前立腺肥大でもないのに、EDやAGAを保険適用で治療する抜け道は、ちゃんと塞がれているようなので、一安心である。いつもは、頼りないことが多い厚生労働省もこの点ではきちんと対応したようだ。
タグ:医療問題 PSA 日経ビジネスオンライン (その10)(前立腺関連:急激に前立腺がんの患者が増えたのはなぜ?、70歳で前立腺がん発覚!治療する?しない?、前立腺肥大の治療は勃起障害や男性型脱毛症にも影響が) 近藤 慎太郎 「急激に前立腺がんの患者が増えたのはなぜ? PSA検診で前立腺がんが発覚したあなたに送る」 前立腺がんの患者数は、尋常ではない勢いで増加をしています この先1~2年の間に、大腸がんを抜くことは確実と考えられています PSAは、早期の前立腺がんでも上昇することが多いため、検診の項目としても使用することができるのです PSAが登場してから状況が一変しました。早期の前立腺がんがバンバンと見つかるようになったのです 治療すべきか否かは、状況による 治療には様々な合併症がつきものです PSA検診が悪性度の低いラテントがんをたくさん見つけてしまう 「70歳で前立腺がん発覚!治療する?しない? 治療法は多岐に渡り、患者が自分で選ぶのもひと苦労」 がんがゆっくりと育っている間に寿命を迎えてしまうような「ラテントがん」を多数見つけている可能性があります ほかの原因で亡くなった人を病理解剖したところ、その60~70%に、寿命に影響しなかった前立腺がんがあったと報告されています 前立腺がんには悪性度が低めのものが多いということです 早期の前立腺がんを「手術するグループ」と「治療せずに経過観察するグループ」にランダムに分けて20年間経過を追ったところ、両グループで前立腺がんの死亡率には、統計学的な差がなかったという、かなり衝撃的な報告が臨床医学の世界で、最高峰の雑誌から発表されました 仮に寿命に影響しないようながんをたくさん見つけて治療している側面があるのだとすれば、当然、その必要性については再評価する余地があるはずです 一筋縄ではいかない難しい問題です 70歳で前立腺がんが見つかったら? 早期がんを簡便に見つけるPSA検診があって、それに対する治療法があり、それらはきちんと保険適用になっています。これだけお膳立てが揃っている現状で、「それなら私は経過観察で結構です」と言い切れる人は少数派でしょう 医師の立場から考えても、「20年間大丈夫です!」と保証するわけにはいかないので、すべてを納得したうえで、患者さんが治療を希望するのであれば、断る理由はどこにもありません 前立腺がん、治療の選択肢は多岐に渡る 治療によっては排尿障害や勃起障害も 「前立腺肥大、薬の選び方次第では射精障害に? 前立腺肥大の治療は勃起障害や男性型脱毛症にも影響が」 「前立腺肥大」と「前立腺がん」は、いかにも関係があるように見えますが、原則的に別の疾患で、前立腺肥大が前立腺がんのリスクを上げるわけもありません エビデンス(科学的な証拠)はないものの、前立腺肥大がある人には前立腺がんが少ないという印象を持っている泌尿器科医が多いようです ED治療薬としても使われる前立腺大の治療薬 現状ではEDやAGAの治療は保険適用外なので、「先生、前立腺肥大ってことにして保険で薬を出してくれませんか?」という人もまれにいますが、もちろんそんなことはできません。厚生労働省もそんな可能性は重々承知しており、これらの薬を保険適用で出す時には、本当に前立腺肥大かしっかりとした診断した根拠を提出することが求められます
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